里親のお申し込み

里親のお申し込みをされる方は、下記のフォームに必要事項をご記入の上、「送信」ボタンを押してください。

お聞きする項目が多くなっておりますが、何とぞご容赦ください。

希望するワンちゃんの名前 (必須)

お名前 (必須)

メールアドレス (必須)

年齢 (必須)

性別 (必須)

職業 (必須)

郵便番号 (必須)

都道府県 (必須)

住所 (必須)

日中に連絡がとれる電話番号 (必須)

携帯電話

家族構成 (必須)
年齢についてもお聞かせください。

飼育環境 (必須)
一戸建ての室内/室外、アパート、マンションなど具体的にお聞かせください。
また、集合住宅の場合、ペット飼育可の証明書の提示ができるかもご記入ください。

在宅状況 (必須)
常時在宅、だいたい在宅、不在が多い、などについてお聞かせください。

犬の飼育歴 (必須)
犬種、亡くなった場合は年齢と原因についてもお聞かせください。

現在飼育中のペットの有無 (必須)
種類、年齢、雌雄をお聞かせください。

かかりつけの病院の有無 (必須)
ある場合は、病院名をお聞かせください。

その犬を希望される理由 (必須)

[ご注意]
確認画面はありませんので「送信」ボタンを押す前に内容を十分ご確認ください。

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